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近日，國家發改委“推進互聯網醫療醫保首診制”的一紙文件，在業內引發熱議。為什么之前要禁止線上首診？為什么現在要放開？開展線上首診還面臨著哪些問題？本文嘗試解開謎團。

嚴格限定的復診范疇

國家衛生健康委在《互聯網診療管理辦法（試行）》第十六條中，明確規定“不得對首診患者開展互聯網診療活動”，要求互聯網診療疾病的限定范圍是實體醫療機構已經明確診斷的疾病，且這一疾病沒有明顯變化。

這一規定立足于醫療安全考量，成為互聯網醫院運營過程中的紅線。在互聯網診療流程中均要加入排除“首診”的步驟，滿足監管要求。但在實際執行過程中，卻存在種種問題。一是部分患者自述復診（或選擇復診選項）的做法并不可靠，無法有效監管和規避醫療風險；二是疾病復雜性，新的病情變化非常常見，嚴格按照該辦法中止診療過程互聯網診療首診，極大地損害了流暢性體驗，也難以給患者有效的指導信息。

圖1. 互聯網診療過程中排除“首診”的標準流程

要確保互聯網診療切實面向“復診”，國家層面推動建立區域衛生信息平臺。平臺以電子病歷數據庫為基礎，將電子病歷和居民的電子健康檔案相連接。接入區域衛生信息平臺的互聯網醫院，在患者接入之時，醫師即可掌握患者相應的病歷資料，明確患者在實體醫療機構已有的診斷，并為其提供復診的服務。這一平臺，同樣適用于對接醫保和監管系統，且公立醫院體系的接入具有天然的優勢。

互聯網醫療首診的推動

在疫情的關鍵時期，醫療資源承受巨大的壓力。已經建立起來的互聯網診療機構互聯網診療首診，在“禁止線上首診”的限制下采取了義診咨詢等措施提供支持。具體的實踐過程中，對發熱、咳嗽等癥狀的患者的“首診”情況居多，診療和咨詢的邊界并不明確。這也是特殊時期的一個嘗試，對于緩解群眾的恐慌情緒、引導患者有序就診起到了積極的作用。

互聯網醫院對允許 “首診”的政策需求強烈。中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬指出，互聯網首診是否被政策允許，應是在綜合權衡提高醫療服務可及性、降低成本、提高效率、保證質量這四個因素的條件下，判斷互聯網首診是否總體不劣于線下首診。另外患者是否適合線上首診，這個過程應該由專業的醫生來判斷，監管層更適合于對醫生的資質進行審核監督。與之相對的是，衛生行政機構和專業醫療領域專家，對互聯網首診持非常謹慎的態度?，F代醫學過程中，首診患者到院需要陳述病情、體格檢查和輔助檢查等，大部分檢查無法通過線上途徑替代。這種檢查手段的缺失，難以通過醫生資歷、經驗等來進行彌補。在2018年《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》政策吹風會上，與會專家表示，為了醫療安全需要嚴格禁止互聯網醫療進行首診。

互聯網醫療快速發展的美國，其發展路徑有參考意義。隨著互聯網醫療業務的發展，美國立法層面對首診的態度明顯變化。2017年美國得克薩斯州通過遠程醫療立法法案

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，廢除了“醫生只能在與患者面對面接觸之后才能為其提供遠程醫療服務”的規定。至此，全美互聯網醫療（或遠程醫療）的首診限制全面放開，互聯網醫療企業進一步壯大，同時在一定程度上降低了保險公司支出。

圖2. 美國德克薩斯周遠程醫療立法法案中最終刪去的文字內容

互聯網診療首診的實踐限制

在《互聯網診療管理辦法（試行）》中，互聯網診療的疾病類型應為常見病、慢性病。政策如果放開“首診”，那么互聯網診療過程就需要針對患者癥狀（首診患者常無檢查材料）進行改進設計?；颊甙Y狀多不具有特異性，要篩選出適合“首診”的癥狀類型難度極大。即使是對經驗豐富的專科醫師，單憑某一個癥狀也可能發生誤診甚至貽誤病情。以急性心梗為例，某些情況下癥狀表現不典型（腹痛、四肢疼痛癥狀），而不能及時到達醫院就診死亡率很高。天津市胸科醫院的研究表明，受疫情期間就診等因素影響，急性心梗轉運病人死亡率明顯升高。